Appel de cotisation & pouvoir

APPEL DE COTISATION 2012

 

 

NOM - Prénom : ...........................................................................................................................................

Adresse : ..........................................................................    Téléphone (facultatif) : .........................

e-mail : ……………………………..@...............................

 

 Membre actif :                             Cotisation minimum annuelle :  - Personne seule :        20 Euros

                                                                                                       - Famille :                   30 Euros

                                                      Complément facultatif * :                                                  Euros

 Membre bienfaiteur :                  Participation supplémentaire * :                                        Euros

                                                                                                       Total :                             Euros

Chèque à l'ordre de : ASSOCIATION DE SAUVEGARDE AUTEUIL - BOIS DE BOULOGNE

 

* Les dons à l’ordre de la « Coordination pour la Sauvegarde du Bois de Boulogne » feront l’objet
   d’un reçu fiscal donnant droit à une réduction d’impôt de 66% de leur montant.

 

 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

SAUVEGARDE AUTEUIL - BOIS DE BOULOGNE

 

 

POUVOIR

 

Je, soussigné,

NOM et Prénom : ........................................................................................................

ADRESSE : ......................................................................................................................

Membre de l'association de Sauvegarde Auteuil - Bois de Boulogne, donne pouvoir :

au Président* ou à M* ............................................................................................

pour me représenter à l'Assemblée Générale Ordinaire du mercredi 6 juin 2012 et voter toute motion proposée à l'assemblée.

* Rayer la mention inutile

 

 

 

                                                                                    Signature

                                                 (précédée de la mention manuscrite : "Bon pour pouvoir")